Среди всех воспалительных заболеваний печени вирусный гепатит С занимает особое место. Болезнь протекает бессимптомно, часто переходит в хроническую форму с высоким риском развития цирроза печени и онкологии. К счастью, несколько лет назад появились новые лекарства, которые делают возможным выздоровление 98 пациентов из 100. Схема лечения гепатита С отличается в зависимости от генотипа вируса и состояния печени. На этом основании разработано новое руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для всех стран, поскольку проблема имеет межгосударственное значение.
История открытия и лечения гепатита С
Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован 30 лет назад группой американских учёных. Установлено, что патоген содержит РНК (рибонуклеиновую кислоту). Случай с гепатитом С стал первым, когда открытие возбудителя болезни было сделано на основе расшифровки последовательности нуклеотидов.
Особенности вируса
Вновь открытый вирус получил маркировку С, его отнесли к семейству флавивирусов и выделили в отдельный род HCV. До этого гепатиты, не имеющие в крови маркёров, характерных для известных в то время А и В, называли просто «ни А, ни В».
Вирус отличается способностью изменять последовательность нуклеотидов в структуре генома, создавая новые штаммы. Сегодня науке известно 7 вариаций и множество подтипов ВГС. В России наибольшее распространение имеют генотипы 1, 3, 2. Их определение важно для выбора тактики лечения больного.
Изменчивость вируса приводит к трансформации структуры антигенов. Это затрудняет выработку антител. Поэтому пока не разработана вакцина против гепатита C.
История лечения
Стандарты терапии гепатита С были разработаны вскоре после открытия вируса и испробованы на практике в начале 90-х годов прошлого столетия.
С тех пор пройдены 3 ступени в лечении вирусного воспаления печени:
Всё начиналось с использования простого Интерферона альфа. Он может активировать ферменты гепатоцитов (в основном протеинкиназу), которые подавляют синтез некоторых вирусных белков. В результате клетки противостоят вирусу 1—2 суток.
В конце 90-х годов стали применять комбинацию Интерферона с Рибавирином, который обладает более точечным действием, встраиваясь в цепочку РНК. Попав туда, действующие вещества Рибавирина прерывают связь меж звеньями. В результате вирус не может дальше размножаться.
В начале XXI века были выпущены пегилированный Интерферон. За счёт улучшенной формулы он обладает пролонгированным действием и сохраняется в организме не 1, а 7 суток. Это позволило снизить частоту инъекций и добиться устойчивой концентрации лекарства в крови.
Сочетание нового Интерферона с Рибавирином много лет было золотым стандартом лечения гепатита.
Однако у терапии были и недостатки:
сочетание с тяжёлыми побочными действиями (лихорадка, рвота, боли в суставах, депрессия, сердечная недостаточность);
недостаточно высокая эффективность (примерно 40% излечившихся пациентов);
большая продолжительность курса (не менее года).
Случалось, что пациенты вынуждены были прерывать и заканчивать лечение, не выдерживая побочных реакций.
Научный прорыв
Противовирусное лечение Интерфероном и Рибавирином оказывало сильное системное воздействие на организм. Назрела необходимость в принципиально отличных препаратах, оказывающих прямое влияние на вирус. В 2011 году появились первые такие средства — Боцепревир и Телапревир, блокирующие вирусный фермент протеазу. С помощью новых препаратов добились эффективности интерфероновой терапии при генотипе 1. Однако нежелательные побочные действия сохранялись.
Спустя 2 года были созданы лекарства, подавляющие сразу несколько ферментов вируса.
Преимущества новинок:
переход от внутривенного и подкожного введения препаратов на приём таблеток;
отсутствие побочных эффектов;
высокая эффективность – почти 100-процентное выздоровление при всех генотипах, на разных стадиях болезни;
короткий срок терапии (3—6 месяцев).
Для удобства приёма уже появились новые комбинированные лекарственные формы. Теперь всё лечение находится в одной упаковке с таблетками.
Общая схема лечения
ВОЗ и EASL (Европейская ассоциация, изучающая печень) объявили, что вирусный гепатит С теперь считается излечимым заболеванием. Значит, пациенту назначается непродолжительный курс терапии. В его основе лежат противовирусные препаратами. Остальные способы лечения не доказали своей эффективности и могут использоваться только в качестве вспомогательных методов.
Противовирусная терапия обязательно должна назначаться врачом в следующих ситуациях:
Во время острой формы гепатита (если удалось диагностировать).
Людям с активно протекающим воспалительным процессом.
Пациентам с признаками явного прогрессирования фиброза печени.
Больным с симптомами внепечёночных поражений.
Речь идёт обо всех людях, у которых в крови обнаружены не только антитела против HCV, но и сам вирус, точнее, его РНК методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).
При отрицательном тесте на вирусную РНК и положительных антителах лечение не назначается. Результаты анализов указывают либо на уже перенесённый гепатит, либо на инкубационный период болезни.
Пациентам с минимальной степенью фиброза или при его отсутствии терапия может быть отсрочена на полгода при условии регулярного наблюдения за состоянием печени пациента.
При назначении лечения учитываются противопоказания, например:
психические болезни типа депрессии, эпилепсии;
беременность и лактация;
тяжёлые сопутствующие болезни – сердечно-сосудистая, почечная, печёночная недостаточность, тяжёлая степень артериальной гипертонии, декомпенсированный диабет, ХОБЛ (хроническая обструкция лёгких).
Согласно рекомендациям ВОЗ противовирусную терапию при гепатите C должны получать все пациенты, готовые к лечению при условии отсутствия у них противопоказаний.
Терапия острого и хронического воспаления
Гепатит C не всегда нуждается в лечении, поскольку иногда инфекция прекращается самостоятельно благодаря сильному иммунному ответу организма. Так бывает примерно у 25% больных острым гепатитом. У остальных 70—80% развивается хроническое воспаление печени, которое может приводить к циррозу или первичному печёночно-клеточному раку (карциноме).
Лечение острой инфекции
Средства противовирусного действия назначаются только при обнаружении самого возбудителя в крови. Причём монотерапия Интерфероном достаточно эффективна при гепатите в острой форме. Однако иногда лечение откладывают на 3 месяца. Это актуально для молодых людей. Медики дают юному организму шанс самостоятельно побороть патоген. Если же по истечении 3 месяцев вирус продолжает обнаруживаться, приступают к лечению.
Согласно плану ВОЗ, лечащий врач при современной терапии острого гепатита не добавляет Рибавирин. Доказано, что его сочетание с Интерфероном не приводит к повышению эффективности борьбы с вирусом.
Комбинация Софосбувира и Даклавира на 8 недель подходит для всех известных генотипов HCV. Пациентам с ВИЧ-инфекцией курс может быть продлён до 3 месяцев. Результат обычно оценивают через 3—6 месяцев после прекращения приёма лекарств. При отсутствии терапевтического эффекта пациенту повторно назначают лечение, но уже по схемам хронического гепатита.
Терапия хронической инфекции
На выбор схемы и продолжительности курса влияют степень поражения печени и генотип HCV. В течение последних 2 десятилетий стандартом лечения считалось применение пегилированных форм Интерферона и Рибавирина.
С начала 2011 года в схему стали включать блокаторы протеаз первого поколения:
Боцепревир.
Телапревир.
С новыми препаратами удалось повысить выживаемость пациентов с генотипом 1 HCV.
Последние 3 года в России стал использоваться ещё более эффективный препарат, оказывающий прямое противовирусное действие. Это Симепревир (Совриад). Его включали в тройную схему при генотипе 1.
Затем появились новейшие средства борьбы с гепатитом С:
Даклатасвир.
Софосбувир.
Ледипасвир.
Велпатасвир.
Все они применяются перорально. Сегодня для каждого генотипа и подтипа HCV можно подобрать разные терапевтические схемы, в том числе без Интерферона. Трудности возникают только из-за высокой стоимости новых наименований.
Старые интерфероновые схемы, несмотря на небольшую эффективность и побочные реакции, всё ещё актуальны при хроническом гепатите С из-за своей экономичности и доступности.
Лечение разных генотипов вируса
Генотипирование вируса проводится всем пациентам до начала лечения с целью оптимального выбора препаратов и их дозировок. В России циркулируют в основном 1, 2 и 3 подвиды патогена. Легче всего лечится 2, после него 3, хуже всех — 1 ВГС, причём половина пациентов инфицирована именно им.
Согласно рекомендациям ВОЗ есть несколько схем лечения первого гепатита С, в которых один препарат используется в комплексе с другим:
Софосбувир и Даклатасвир. Назначаются на 3 месяца, а больным с циррозом или после неудачной попытки прошлого лечения на полгода.
Софосбувир и Ледипасвир (торговое название Харвони). Применяют 3 месяца. Если больной с циррозом, то 6 месяцев.
Софосбувир и Велпатасвир (торговое название Эпклуса). Назначаются на 3 месяца. При циррозе и предыдущей интерфероновой терапии курс продлевают до полугода.
Софосбувир, Даклатасвир и Рибавирин. Их используют 3 месяца. Больному с циррозом необходимо пить препараты полгода.
При генотипе 2 наиболее эффективным считается сочетание Софосбувира и Даклатасвира. При подвиде 3 к этим препаратам добавляют Рибавирин и лечат больного полгода.
Без согласования с врачом нельзя совмещать приём разных средств во избежание нейтрализации их действия или получения нежелательных реакций.
Лечение при наличии сопутствующих заболеваний
Продолжительность и эффективность терапии при гепатите С зависит от наличия осложнений и сопутствующих патологий.
К ним относятся:
цирроз;
функциональная недостаточность печени;
осложнения со стороны сердца, почек, щитовидной и поджелудочной желёз.
Если сопутствующее заболевание возникло на фоне заражения HCV, в первую очередь необходимо вылечить гепатит. Тогда недуг, развившийся из-за поражения печени, может самостоятельно пройти, поскольку устранится вызвавшая его причина.
От гепатита С труднее избавиться, если организм пациента поражён другой серьёзной инфекцией, например, вирусом иммунодефицита человека. ВГС широко распространён среди ВИЧ-положительных людей. У двух патогенов общие пути заражения.
Лечение пациентов с двумя инфекциями затруднено:
из-за высокой стоимости;
поскольку направленные против каждого из вирусов медикаменты не всегда совместимы.
Врачам приходится подбирать нестандартные схемы терапии разных генотипов HCV у ВИЧ-инфицированных.
Ещё одним частым сочетанием является одновременное присутствие в организме гепатитов С и В.
Неблагоприятная комбинация из двух вирусов значительно повышает риск развития цирроза и злокачественной карциномы, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз её длительности.
Старые и новые препараты
Самой распространённой старой схемой лечения гепатита С является применение препаратов Интерферона альфа и Рибавирина.
Средства на основе интерферона обладают:
противовирусным действием;
противоопухолевой активностью;
иммуномодулирующими свойствами.
Характеристики относятся к Интрону-А, Виферону, Роферону, Реоферону.
Оптимальным считается использование не обычных, а пегелированных препаратов, обладающих пролонгированным действием. Обычно назначают Альгерон и Пегасис. Однако у лечения ими есть много противопоказаний и побочных эффектов.
Несколько лет назад в практику вошла тройная терапия, включавшая дополнительно Телапревир или Боцепревир. Это ингибиторы протеаз первого поколения, которые повысили эффективность лечения. Однако побочные эффекты остались.
Сегодня гепатит С успешно лечится новинками:
Софосбувиром.
Ледипасвиром.
Даклатасвиром.
Велпатасвиром.
Их разработали и начали производить в Соединённых штатах. Однако стоимость терапии была очень высока. Недавно появилась альтернатива — лечение гепатита дженериками. Их производят в Индии и Египте. Действующие вещества в продукции те же, что и в американских средствах. Лекарства выпускаются в соответствии с международными стандартами качества.
Обновлённое руководство по лечению гепатита С от ВОЗ
В 2016 году была принята глобальная стратегия ВОЗ по борьбе с инфекционными гепатитами. План предполагает к 2030 году охватить не менее 80% больных во всех странах мира противовирусной терапией. В связи с этим разработаны оптимальные схемы для острого и хронического вариантов воспаления с учётом современных достижений науки.
Предлагается:
Вместо пегилированных формул Интерферона и Рибавирина включать в схемы препараты прямого противовирусного воздействия (ингибиторы протеаз нового поколения).
Боцепревир и Телапревир больше не рекомендуются для использования в терапевтических схемах.
В стратегии также предложены варианты лечения пациентов с разными генотипами ВГС, в том числе получавших ранее интерфероновую терапию, а также с сопутствующей ВИЧ — инфекцией, с циррозом и без него.
Стоимость лечения гепатита С
В Соединённых Штатах стоимость терапии оригинальными препаратами новейшего поколения доходит до 100 тысяч долларов. В европейских странах лечение теми же средствами оценивается в 90 тысяч евро. В России Софосбувир прошёл регистрацию в 2016 году и стоил сначала около 10 тысяч долларов за курс.
Сократить стоимость лечения позволили дженерики. Терапия индийской продукцией обходится примерно в 1 тысячу долларов. У неоригинального Софосбувира стоимость упаковки (28 таблеток) в среднем составляет 12—14 тысяч рублей.
Подсчитываем что:
на 3-месячный курс необходимо 3 упаковки, то есть затраты составляют 36—42 тысячи рублей;
на 6 месяцев лечения покупаются 6 упаковок общей стоимостью 72—84 тысячи рублей.
Чтобы сделать терапию менее затратной и более доступной для большинства инфицированных ВГС по всему миру, ведутся переговоры с производителями препаратов. Взаимодействие налаживается в рамках глобальной стратегии ВОЗ.
Watch this video
